HSO治験モニター応募フォーム

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—以下から選択してください—男女

・国籍 *
—以下から選択してください—日本その他
※その他を選んだ方は国籍をご記入ください。

・生年月日 *
西暦 —以下から選択してください—19201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日

・年齢 *
満 —以下から選択してください—202122232425262728293031323334353637383940414243444546474849505152535455565758596061626364656667686970717273747576777879808182838485868788899091以上歳

・郵便番号 *
〒

・ご住所 *

・ご住所(フリガナ) *

・電話番号

・携帯番号 *

・FAX番号

・連絡先メールアドレス *

・希望連絡時間帯(平日） *
—以下から選択してください—いつでも可午前(10時〜12時)午後(13時〜17時)夜(17時〜19時)

・参加を希望する臨床試験 * (複数選択可)
食品化粧品医薬品医療器具

・身長 *
cm

・体重 *
kg

・血圧 *

mmHg

・視力 *
左
右

【身体について】

・自覚症状 *
なしあり
頻度：
※日常的に下記の症状が有る場合「あり」にチェックし、その症状にチェックをしてください。
・症状 (複数選択可)
頭痛めまい下痢便秘腰痛不眠むくみ手足のしびれその他(下記の記入欄に記入)
記入欄

・治療中疾患 *
なしあり

※肝疾患・腎疾患・心血管疾患・呼吸器疾患・内分泌障害・代謝障害・臓器障害・糖尿病・癌など

・既往歴 *
なしあり

・アレルギー *
なしあり

・医薬品の使用 *
なしあり

・健康食品、サプリメントの摂取 *
なしあり

※特定保健用食品、機能性食品含む

【日常生活習慣について】

試験期間中の生活習慣維持の確認として使用しますので正しくご記入下さい。

・食事習慣 *
三度の食事（朝昼夜）を規則正しく摂っている朝食は食べない欠食習慣がある

・排便回数 *
週回

・飲酒習慣 *
①よく飲む②機会があれば飲む③全く飲まない
①にチェックをした方
週 回
月 回、
(種類) を、
1日に ml程度
②にチェックをした方
年 回
(どんな時に?)の時に飲む

・喫煙習慣 *
①喫煙する②喫煙しない
①にチェックした方
1日平均本

・運動習慣 *
①定期的に運動していない②定期的に運動している
②にチェックした方
週回
時間程度
運動内容：

・嗜好飲料摂取習慣 *
①よく飲む②機会があれば飲む③全く飲まない
①にチェックをした方
週 回
月 回、
(種類) を、
1日に ml程度

紹介者

・同意 *
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※連絡先メールアドレスに携帯アドレスを指定される場合の注意事項です。携帯アドレスに迷惑メールブロック設定などをされている場合、当方からの重要なお知らせメールが届かない場合があります。 対策としては、PCからのメールを受信できるようにブロック設定を解除していただくか、ドメイン指定受信で、「info@hsojapan.org」を受信可能なように設定をお願いいたします。

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